北京中医药大学东直门医院 吴圣贤    复旦大学附属华山医院 施海明

 

       吴圣贤教授：中医学博士，现任北京中医药大学东直门医院教育部重点实验室主任、临床研究中心主任。

       施海明教授：现任复旦大学附属华山医院心内科、大内科主任，中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员。

 

 

       随着医学技术及治疗理念的不断发展，“循证医学”理念已深入人心。循证医学指慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施，其核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合，使患者接受最合理及理想的治疗方案。

 

       在中成药领域，目前药物上市后的临床证据主要来自于临床再评价研究，包括随机对照临床试验（RCT）、比较效果研究（CER）、药物上市后安全性研究（PSS）、药物经济学研究（PER）等。

 

       RCT在很长一段时间内被作为治疗性研究的“金标准”，在诊断疾病、评估药物疗效及预后、甄选治疗方案等方面发挥着重要作用。但RCT通常在严格纳入标准下入选研究对象，强调标准化及理想化样本人群，不能代表临床患者接受治疗后的真实情况，这导致RCT结果存在一定局限性。

 

       CER 是近20 年发展起来的一种新的临床研究方法，是RCT研究的进一步补充。CER最初由美国国家卫生理事会提出，2011年，中国学者正式讨论CER，并将其引入中医研究领域，国内相关研究相继启动。

 

       CER数据来源主要基于临床登记，为真实世界研究（RWS）。该研究属于效果研究范畴，起源于实用性临床试验，通过评估不同治疗或干预措施的利弊，分析不同治疗选择在真实临床环境下的获益及危害，能在更符合临床实际情况的条件下为医疗卫生决策提供证据。CER以疾病或者药物为切入点，纳入标准较宽泛而排除标准较少，在纳入较大样本量患者后获得一组较少选择偏倚的受试者，根据受试者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，开展长期评价，注重观察终点事件和不良反应事件，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。因此，CER研究理念更契合临床实际，避免了RCT的理想化状态，研究结果更容易转化到临床实践中。

 

       CER 与RCT 提供互补但类型不同的证据，采用两种不同方法阐明同一问题。两者结果可能不一致，这是因为临床实践中的患者人群与临床试验严格筛选的人群存在一定差异。与RCT相比，CER往往能提供更有价值的信息，能指导RCT设计，并且有助于人们通过了解临床试验中的治疗方法，并将其应用于常规临床实践。

 

 

       麝香保心丸是中西医结合治疗冠心病领域的代表性中成药之一，1981年正式上市后，对麝香保心丸的临床、基础研究一直在深入进行，并逐步明确了它在冠心病治疗中的各种作用和临床价值。

 

       麝香保心丸是应用历史最长的冠心病治疗药物之一，能快速安全缓解心绞痛症状，在其上市初期即以“最快30秒起效”而迅速被医生和患者广泛接受。临床研究证实，麝香保心丸缓解胸闷胸痛症状起效迅速，83.4%的患者在5分钟内缓解症状，且起效时间和症状缓解率与硝酸酯类药物无明显差别，而无硝酸酯类常见的头痛、面部潮红等不良反应等。

 

       此外，多项研究结果还显示，麝香保心丸具有保护血管内皮、促进治疗性血管新生、稳定斑块的作用，长期应用可改善冠心病患者远期预后。

 

 

       2013年，在麝香保心丸循证医学研究顺利开展的同时，麝香保心丸临床注册登记研究将在全国范围内800家医院进行，该研究由北京中医药大学东直门医院和复旦大学附属华山医院联合牵头，预计首批研究患者4万例，5年内累计研究患者20万例。该项目已于3月陆续在上海、北京、广东、浙江、江苏、山东等20个省市正式启动。

 

       该登记研究旨在评估麝香保心丸临床实际应用治疗冠心病心绞痛的近期（止痛时间）、中期（用药后1~3个月疗效，如心绞痛发作次数等）及远期（用药后6个月~5年疗效，如心脑血管事件发生率、心绞痛发作次数等）疗效，并对麝香保心丸临床实际应用作安全性评估。此外，还期望通过该研究评估麝香保心丸临床实际应用过程中不同人群和亚组的临床疗效特征及药物相互作用，分析临床医师选择使用麝香保心丸的理由，了解患者对麝香保心丸临床疗效的满意度。

 

       试验设计采用登记注册（CER）临床研究设计方法。采取自然分组方法，对研究对象不进行事先分组或队列划分，在不影响实际医疗的情况下用药。精确记录在真实条件下，应用麝香保心丸患者的诊断、治疗、终点和安全性情况。数据调查完成后，根据不同分析目的，将数据自然分成若干组（如麝香保心丸治疗合并或不合并，心衰、心律失常、高血压、糖尿病的冠心病心绞痛患者的疗效差异等），以便进行比较分析。

 

       入选患者西医诊断标准参照1979年国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组联合报告的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》及2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的《冠心病心绞痛诊断和治疗指南》执行。入选符合冠心病心绞痛诊断标准、且符合麝香保心丸适应证并首次使用的患者。

 

       试验药品采用上海long8 龙8国际药业有限公司生产的麝香保心丸上市销售药品。用药方法根据麝香保心丸药品说明书中用药方法，疗程为12周。安全性观测指标主要为不良事件观察。疗效性观测指标包括主要疗效指标（近期、中期、远期疗效）和次要疗效指标（总死亡率、中医症候疗效、临床症状体征变化、患者满意度等）。根据不同目的和自然分组进行统计分析。

 

 

       中国中医科学院西苑医院陈可冀院士：循证医学是目前指导临床实践的主要依据之一，与RCT相比，CER更注重在真实世界环境下，患者使用药物的获益，其结果对临床更有指导作用。希望此项麝香保心丸医院注册登记研究能够积累麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的疗效、安全性数据，为临床实践提供证据，更好地为我国心血管病诊治服务作出贡献。

 

       复旦大学附属华山医院范维琥教授：麝香保心丸医院注册登记研究旨在了解麝香保心丸目前在我国医院适用人群中的应用现状，是对已有临床试验和正在进行中的临床试验证据的有力补充。研究结果将从一个侧面提供麝香保心丸在真实世界不同特点的患者人群中的有效性和安全性证据，进一步推动中西医结合治疗冠心病的发展。我衷心期待这一临床研究能够取得成功。

 

       上海曙光医院王肖龙教授：目前中成药广泛应用于临床，如何获得药物的有效性及安全性数据是我们面临的问题。麝香保心丸是治疗冠心病心绞痛的经典中成药。其疗效已在过去三十年间被众多研究证实。希望通过此项CER建立完善的研究、质控、数据管理和统计分析平台，为中成药的临床研究提供数据支持平台。

 

 

       麝香保心丸是临床治疗冠心病心绞痛的常用中成药之一，此项CER是在既往麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的研究基础上，开展的实用性医院登记临床研究。通过此项CER将建立麝香保心丸临床实际应用医院登记的研究、质控、数据管理和统计分析平台，评估麝香保心丸在真实世界中治疗冠心病心绞痛的有效性和安全性，为实际临床应用增加大量数据支持。我们期望通过对所积累的药物安全性、有效性数据不断进行分析，最终完善麝香保心丸的药物使用指南。希望该项研究能开启真实世界中成药临床研究的新篇章，并为完善中成药的有效性、安全性证据提供数据与支持平台。