山东省济宁市中医院心内科  刘长伟

 

       当前，阿司匹林已成为冠心病治疗指南推荐的一线药物，所有冠心病患者只要没有禁忌证均应长期服用。平时我们经常可以看见一些长期服用阿司匹林的患者，肢体经常出现片状瘀斑，甚至会出现重要脏器（如脑、视网膜等）的出血。我们尝试从辨证论治出发，联合应用阿司匹林和麝香保心丸，进一步完善冠心病的中西医结合辨证论治治疗冠心病，以增强疗效，减少不良反应。

 

       冠心病属中医“胸痹心痛”范畴。“胸痹”之名最早见于《金匮要略》，其《胸痹心痛短气病脉证治篇》将病机归结为阳微阴弦，即胸阳不振，阴寒痰浊内聚，痹阻脉络，血瘀气滞，遇诱因则致阳虚阴乘，邪痹心胸，发为胸痹。该病以温通散寒宣痹止痛为治疗法则，而到清代王清任《医林改错》创“血府逐瘀汤”，奠定了活血化瘀治疗胸痹的基础。

 

       活血化瘀法在胸痹心痛的治疗中有着丰富悠久的中医学理论和大量的现代医学临床实验研究。现代医学对冠心病心绞痛的多方位研究发现，活血化瘀法防治冠心病心绞痛能明显改善症状，提高远期疗效，因此活血化瘀已成为防治冠心病心绞痛的一种主要治法。

 

       现代中医一直在探寻中医药现代化之路，找出中药治病的有效成分并加以量化，以现代药理研究及大规模临床试验的基础上，来验证中药有效成分的疗效从而加以推广。在治疗胸痹心痛的历代方药中，多以活血化瘀为主要治则，如经典的血府逐瘀汤等，其多配伍活血化瘀中药，如丹参、川芎、当归等。现代医学研究认为，活血化瘀药物的作用主要是抑制血小板功能，防止动脉、静脉血栓形成，抑制血液凝固，增强纤溶活性，促进血栓溶解；对心血管则是通过改善血循环、增加组织血液供给、降低心肌氧耗量、增加代谢、降低血脂、减轻动脉粥样硬化达到防治冠心病心绞痛发作的目的。阿司匹林的治疗作用即通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成，从而抑制血小板聚集，防止血栓形成。两者有相同的作用靶点及机理，但活血化瘀类中药的作用靶点及效果却远不如阿司匹林般明确和确切。综上所述，在冠心病的现代中西医结合辨证论治中，阿司匹林可作为活血化瘀的一味良药，可破血逐瘀，通脉止痛。但中医理论认为，活血破血必然耗气伤血，胸痹心痛的病因病机本为阳微阴弦，一味的破血攻伐，必然导致阳愈微阴愈弦，阴寒痰浊内聚，血脉痹阻，病症更加明显。故虽然阿司匹林有很好的抗血小板聚集即中医认为的活血化瘀之功效，但必须进行辨证论治，加以配伍才能更好地发挥疗效，减少副作用。

 

       胸痹心痛病理基础为本虚标实，气虚血瘀。本虚指心肾亏虚，阳气虚衰，标实则多见为寒、痰、瘀及气滞阻遏胸阳。据《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通。”在正虚的基础上，脏腑功能失调所产生的瘀血、痰浊、寒凝、气滞等实邪积聚胸中，闭阻心脉而发病，临床多兼夹为患，如虚中夹实或虚实并重。近些年，在冠心病PCI术后再狭窄的研究中，发现气阴两虚、血瘀痰阻不仅是冠心病的基本病机，也可能是PCI术后再狭窄发生的基本中医病机。有学者认为，PCI后再狭窄的病位在心，是一种本虚标实、虚实夹杂的疾病，标实以血瘀为多，痰浊、气滞亦不少；本虚包括五脏之虚，即心、肝、脾、肺、肾等脏器，但以心虚为主。综上所述，不管是冠心病或是PCI术后，本虚标实，气虚血瘀均是病理基础，西医治疗主要以抗血小板聚集为主，配合氯吡格雷、硝酸酯类等药物，需要时行PCI术，这些药物及PCI术等操作可归属于中医的祛邪治法，具有活血破瘀之功，可导致扩张部位络脉损伤，气血从损伤之处流散，从而加重心气虚衰，心气虚衰则运血无力，瘀血内停，痰浊内生，导致心脏事件的发生。此外，阿司匹林作为抗血小板聚集药物属中医寒凉之品，更加重了对正气的损伤，故临床常见患者出现疲乏、心前区寒凉感。在应用阿司匹林治疗时应标本兼治，辨证论治，合理配伍，以活血破血之品如阿司匹林为用时，需配伍培补元气之品，避免阿司匹林攻伐太过，避免阳气过耗。同时，因阿司匹林为偏于寒凉之品，配以温通之品，避免寒凉太过，同时也加强温通血脉、活血化瘀之效。

 

       早在《灵枢·五邪》中即有“心痛”之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》），并且提出“芳香温通”治法。麝香保心丸中，麝香和苏合香可辛散芳香温通，人参和肉桂可培补元气、引火归元、益阳消阴，配以牛黄可豁痰，冰片、蟾酥可开窍醒神，合用阿司匹林可破血逐瘀，同时培补元气，温通血脉。两药合用，共奏活血益气、温阳通络、豁痰醒神之功，使活血不伤气，温补不留瘀。经现代药理研究已证实，麝香保心丸具有扩张冠状动脉、抑制动脉粥样硬化、稳定斑块保护血管内皮功能的作用，而阿司匹林具有抗血小板聚集防止血栓形成作用。两者合用，针对血管和血液的两条途径，可缓解冠心病的进展，减少心绞痛加重、心肌梗死等严重事件的发生。

 

       综上所述，麝香保心丸与阿司匹林合用是冠心病中西医结合辨证论治的典范，是现代医学和传统医学防治冠心病的理想结合。