——谈麝香保心丸在冠脉介入术后的应用价值

北京清华长庚医院心内科 周杰 缪国斌

冠心病是严重危害人类健康的疾病，其主要病理机制是冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌出现缺血或坏死。目前，随着医疗技术的进步，介入治疗在临床上的应用越来越广泛，其对冠心病的治疗效果也有目共睹。但需要正视的是，介入术后冠脉再狭窄的发生率高达30%～60%，且介入治疗不能阻遏其他血管段的动脉硬化进程。由此可见，如何保护手术成果，是目前临床面临的重要问题。本文将结合冠心病介入治疗的特点，探讨中药麝香保心丸如何在冠脉介入术后“护心”，从源头上改善介入治疗患者的预后，起到“锦上添花”的作用。

介入治疗：获益可观，弊端鲜明

我国冠心病介入治疗发展迅猛，获益明确：据统计，2017年全国开展冠心病介入治疗的总病例数超过70万例。事实上，我国的冠心病介入治疗不仅在数量上有所进展，在质量上也达到了国际先进水平，使得介入治疗的早期效果得到了很大的改观，97％的患者术后可改善缺血心肌的血供。

客观认识介入治疗的弊端：虽然冠心病介入治疗的近期获益可观，但其仅仅用物理方式改变了局部血管的形态，并没有从根本上改变动脉粥样硬化的性质，也没有终止冠心病发生、发展的基础——动脉粥样硬化的进程。因此，冠脉介入术在长期获益方面表现出鲜明的弊端，如术后血管内膜增生等原因导致的再狭窄和其他血管段的粥样斑块形成，使得部分患者术后再次出现胸闷、心悸、乏力等心绞痛症状。纳入1 205例多支血管病变患者的ARTS研究提示，41.7%的患者在接受介入术后5年内再发心绞痛等临床事件，30.3%的患者接受再次血运重建。因此，如何改善冠脉介入术后患者的长期获益是需要高度重视的问题。

麝香保心丸：弥补介入治疗弊端，改善术后综合获益

为了巩固和提高介入术后获益，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2012）》建议，介入术后患者应实施合理运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗的心脏康复治疗5大处方。在药物治疗中，值得一提的是中成药麝香保心丸。《麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识》指出，麝香保心丸具有改善血管内皮功能、稳定易损斑块、促进治疗性血管新生等多方面有益作用，有助于降低介入术后患者心血管剩余风险，源头上提高冠心病介入治疗患者的预后，其主要作用机制及相关研究如下。

有效抑制血管内膜增生：近些年的研究表明，冠心病介入术后血管再狭窄的主要机制是新生血管内膜过度增生。介入治疗过程中，导管、球囊、支架的机械挤压刺激，会导致血管内膜的损伤，内膜增生是对这种损伤的一种普遍反应，也是造成血管再狭窄最主要的原因。在实验研究中观察到，从介入治疗开始之前就服用麝香保心丸保护血管，维持到术后几个月，血管内膜的增生受到明显抑制。原理在于麝香保心丸可提高冠心病患者一氧化氮和一氧化氮合成酶（eNOS）水平，有效抑制内皮素-1诱导的血管平滑肌细胞增殖，减弱胶原增生，从而使血管内膜增厚、发生再狭窄的情况也得到了控制。李慧洋等的研究探讨了口服麝香保心丸对介入术后患者靶血管血流的改善作用，结果表明麝香保心丸可改善介入靶血管区域血流速度及心肌灌注水平，降低炎性反应，抑制血管内膜增生，使靶血管血流改善。

保护血管内皮，阻遏动脉硬化进展：由于介入治疗并没有终止冠心病患者动脉粥样硬化的进程，因此术后阻遏动脉硬化进展，是减少介入术后剩余风险的关键。麝香保心丸可通过降低血清基质金属蛋白酶（MMP）-2表达，从而稳定血管易损斑块，使其不再增大或破裂，防止由其导致的血小板激活、黏附和冠状动脉血栓形成，从而起到维护整体血管通畅，防止出现新的狭窄的作用。李俊等的研究探讨了麝香保心丸对冠心病介入术后患者血管内皮功能、细胞炎性因子和血脂水平的影响，结果表明以上指标均有显著改善，证明了麝香保心丸可改善冠心病介入术后患者血管内皮功能和血脂紊乱，且可减轻患者炎性反应，从而阻遏动脉硬化进展。

促进治疗性血管新生，改善微循环：血管新生机制的发现是冠心病诊治的一大进步，治疗性血管新生可促进冠心病患者建立侧支循环，改善微循环障碍，减轻心肌缺血坏死以减少心肌梗死面积，预防和延缓室壁瘤形成，最终改善介入治疗后冠心病患者的临床症状和预后。研究提示，麝香保心丸能够显著促进体外培养的人脐静脉内皮细胞血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维生长因子（bFGF）蛋白及信使核糖核酸（mRNA）表达，上调缺血心肌组织中的血管生长因子及受体表达促进治疗性血管新生。值得注意的是，麝香保心丸对血管新生的调节作用具有双向性，复旦大学华山医院的研究表明，麝香保心丸能促进心肌梗死边缘区血管新生，改善心功能，同时可抑制动脉粥样硬化斑块内血管新生。

结 语

作为已经在临床上应用了30余年的国家中药保护品种之一，麝香保心丸具有芳香温通、益气强心的功效，可扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生，对冠心病治疗效果显著。冠心病介入治疗后，合理使用抗血小板、调脂等药物，并加用麝香保心丸“护心”，可以使介入治疗的效果更好、更长，从而提高介入治疗的综合获益，起到“锦上添花”的作用。