本文摘自《医学论坛报》

 

      经过长期的临床应用，中药成方制剂的有效性已被公认，其中一些成药的临床应用价值已有较大幅度地提升和拓展。但由于科技的限制，在中成药的质量、安全性评价方面有一定的困难。随着科技的进步和人们认识的提高，要求中药质量可控、应用安全有效，已成为人们的共识和目标，只有不断的改进和进取，才能使之成为现实。

 

      麝香保心丸，源于世界上第一部成方药典、900多年前的宋代著名方书《太平惠民和剂局方》所记载的苏合香丸。70年代在上海市卫生局的领导下，上海华山医院、上海中山医院、上海心血管研究所、上海中药制药一厂等一批科研、医疗、生产单位组成了科研攻关小组，在苏合香丸的基础上进行组方及剂型的优化改良，将苏合香丸中的成分逐一筛选，去除了朱砂、青木香等毒性成分，增加人参等补益成分，历时8年，经过反复的动物实验和临床研究，新一代成方制剂——麝香保心丸终于诞生。

 

      1981年，经对209例冠心病心绞痛患者使用研究，麝香保心丸与日本救心丹随机双盲对照显示，两者疗效相仿，且麝香保心丸的副作用更小。并且，经过大量的临床研究证实麝香保心丸服用后，55.2%患者在3分钟内生效，86.3%在5分钟内即发挥作用，最快起效时间为30秒；消心痛62.7%患者在3分钟内生效，86.5%在5分钟内生效，与硝酸酯类作用基本相仿。

 

 

      中成药是多成分、多层次、多靶点产生的综合作用，那么也就造成了产生不良反应的复杂性。只有加强对中药化学成分的研究，搞清有效成分、无效杂质、毒性成分，才能根据发生不良反应的成分，采取相应的措施。若引起不良反应的为无效成分，可在制剂过程中除去。麝香保心丸运用现代药理学方法确定组方，避免不必要的组分带来的毒性作用。苏和香丸中含有青木香及朱砂, 青木香中含有马兜铃酸有肾损害和致癌作用，而朱砂会引起体内重金属（汞）的蓄积，因此，在确立组方中去除了这些不必要的毒性成分。麝香保心丸中作为佐使药的冰片，主要起“引经上行”的作用，具有扩张冠状动脉的作用，可以增加冠脉的血流量，改善心肌缺血，快速缓解胸闷、胸痛症状；麝香保心丸的冰片含量远远低于药典规定的冰片常用剂量150-300mg/天，对于少数病人服用后引起的胃肠不适，可以建议病人在饭后服用。

 

      中药安全性评价包括临床前安全性评价和临床安全性评价二大部分。随着对中药深入的研究，应注重有毒成分、毒性机制的研究，对一些有毒中药不仅要测出单次给药的毒性剂量，还要了解长期连续给药产生毒性作用的剂量。要利用现代药理、毒理学的方法对有毒中药进行实验研究,为临床用药的安全性监护和药物的毒性防治提供依据。麝香保心丸的长期毒性试验，应用相当于临床人用量的3、15、74倍时，SD大鼠的体重、食量、血液、尿液、生化及主要脏器肉眼和病理组织检测都在正常范围内，无明显毒性反应。急性毒性试验，麝香保心丸灌胃对小鼠的最大耐受量为7g/kg，相当于临床用药量（22.5mg×6粒/50kg/日）的2000倍以上，未见毒性反应。

 

      麝香保心丸含有蟾酥，以往对于蟾酥的研究发现具有类似洋地黄的减慢心率、增强心肌收缩力等作用，而洋地黄类药物由于较长的半衰期，使得剂量调整复杂、容易产生药物蓄积，从而使得临床医生对含有蟾酥类药物安全性的疑虑。“十一五”国家科技重点支撑项目对麝香保心丸的物质基础研究中，通过对蟾酥中主要成分药动学研究结果发现，它们的半衰期很短，每天三次的间隔服用可以保持有效物质的浓度且不易蓄积发生不良反应。

 

 

      临床前安全性评价是新药评价的主要内容之一；临床安全性评价主要是对中药不良反应进行监测，加大研究力度，积极开展临床药学工作，加强药师和医师的配合研究，以确保临床用药的安全和有效。华山医院罗心平等临床研究发现，麝香保心丸每天3次、每次两粒，治疗冠心病患者6个月，不良反应少，且治疗前后各时间点的血常规、肝、肾功能、血糖、血脂总体水平相同，无显著差异。该结果表明，麝香保心丸的耐受性和安全性良好，适合冠心病患者长期应用。

 

      国家药品不良反应监测中心的检索报告，对麝香保心丸上市以来的临床使用情况检索发现，麝香保心丸安全性好，不良反应少，仅见舌下含服者偶有麻舌感，没有发现过敏反应、消化道出血、血小板减少、诱发青光眼、糜烂性胃炎、昏厥等不良反应。

 

      循证药学的原理和方法已得到现代医学的广泛接受和认可。根据循证药学的原则，对回顾性调查研究收集到的数据资料进行筛选、甄别与认定，通过进行系统Meta分析，总结分析中药临床不良反应的发生。麝香保心丸1981年上市后，用于临床治疗累计已有8000万人次，根据上市以来的临床观察荟萃分析（Meta分析）,2577例临床病例未见严重不良反应。

 

 

      中成药成份复杂，受药材产地、采集季节的不同，批次之间质量稳定性差，影响了中成药的进一步使用。麝香保心丸成分性质差异很大，既有挥发性成分，也有非挥发性成分，为严格保证产品质量的均一稳定，麝香保心丸采用了严格的质量控制手段，并根据挥发性成分及非挥发性成分的不同特点分别建立了麝香保心丸高效液相及气相的指纹图谱，对麝香保心丸中非挥发性成分及挥发性成分进行全面的定性分析，为麝香保心丸质量标准的建立奠定基础。

 

      研究对12批样品色图谱分别采用相似度软件（中国药典委《评价系统》）和主成分分析（principal components analysis，PCA)统计处理，发现目前12批成品相似度范围在0.925-0.981（完全相似为1）。不同批次麝香保心丸指纹图谱相似度高，说明不同批次的药物中各种化学物质成分稳定，证实了临床疗效的稳定性，从而为中药的安全做好保障工作。

 

      药品的安全性评价是一个发展的、动态过程，因此对药品的安全性评价不应以药品的上市为终点，上市后的药品安全性评价也是十分必要的。在中医药研究中开展国际认可的、高质量的前瞻性随机对照临床试验，并且评价疗效的指标以疾病终末事件发生为标准，此举将最大限度地发挥中医药疗效优势、促进中药现代化，麝香保心丸也正在着手开展循证医学研究，为中医药走向世界、实现中药现代化提供确凿的科学证据。