本文选自2010年8月12日《中国医学论坛报》        作者：首都医科大学附属安贞医院  吕树铮

 

       吕树铮教授，博士生导师，首都医科大学心脏病学系主任，首都医科大学附属北京安贞医院大内科主任、心脏内科主任，全国疑难冠心病介入治疗中心主任；首都劳动奖章获得者，国务院政府津贴获得者。

 

       心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状。减轻心绞痛症状和缺血发作，改善生活质量，是慢性稳定性心绞痛治疗指南中的重要原则。心绞痛药物通过增加心肌供氧或减少心肌氧耗，或两者兼有而发挥治疗作用。新版国家基本药物目录中收录了基层广泛使用的硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝苯地平及中成药麝香保心丸。鉴于基层医疗单位的特点，临床实践中，一方面需要疗效确切的抗心绞痛药物；另一方面，药物使用中的安全性也至关重要。

 

       麝香保心丸的抗心绞痛作用已通过临床观察、心电图、运动平板试验、心脏影像学等研究证实，是目前基层医院缓解胸痛、胸闷、气急等心绞痛症状的主要药物之一。在快速改善心肌缺血方面，麝香保心丸缓解心绞痛最快30秒起效，83.4%的患者5分钟内缓解。多项独立研究显示其疗效与硝酸酯类药物无显著差异。近年，麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的荟萃分析共涉及2102例患者，结果显示，治疗组疗效优于对照组。与化学药物相比，麝香保心丸在安全性方面有突出优势，有些情况下更适合作为心绞痛的首选治疗药物。

 

       硝酸酯类药物通过转化为一氧化氮，发挥广泛扩血管作用。部分患者，尤其是硝酸酯类药物使用初期患者，由于脑血管扩张，可能引发强烈头痛（可为剧痛并呈持续性），还可能出现面部潮红等外周血管扩张引起的不良反应。部分患者由于不能耐受不良反应，导致不依从而影响药物疗效。

 

       而麝香保心丸发挥抗心绞痛作用时，既有内皮依赖的扩血管作用，也有直接舒张冠状动脉的作用，同时可通过减慢心率、提高心肌收缩力，明显改善心肌的等容期收缩功能。临床应用中，对泵功能正常或异常的心肌缺血均有益，同时能在较短时间内起效。

 

       麝香保心丸在临床使用中较少见到头痛、心率加快等血管扩张引起的不良反应。临床研究显示：麝香保心丸头痛的发生率为0.9%，明显低于硝酸异山梨酯。

 

       为防止明显的低血压反应，患者服用治疗剂量硝酸酯类药物时应采取坐位或卧位。血容量不足或收缩压低的患者在抗心绞痛治疗时应慎用硝酸酯类药物。

 

       麝香保心丸对血压的作用相对广泛，其既包含有扩张血管活性物质，亦有增强心肌收缩力的成分。在药物总体作用下，未见低血压患者血压进一步降低，临床应用中也未见低血压报道。所以，对于低血压患者，或担心出现低血压的患者，尤其是老年女性、较瘦弱、情绪紧张的患者，不妨使用麝香保心丸缓解心绞痛症状。

 

       值得注意的是，硝酸酯类药物禁忌与西地那非合用，否则，由于降压作用叠加，可能出现致死性低血压反应。因此，对于男性患者，应询问近期服药情况，若服用或可能服用西地那非，应避免处方硝酸酯类药物。此时，麝香保心丸是另一抗心绞痛药物的选择。

 

       老年患者往往在冠心病的基础上合并多种疾病，例如伴低血压的急性心力衰竭等，这些均为硝酸酯类药物禁忌证（表）。

 

       而麝香保心丸除孕妇外，多数情况均可安全使用。国家药监局不良反应监测中心对麝香保心丸上市以来的临床监测显示：仅见极少数患者轻度头痛、胃肠道不适等情况，安全性良好，未见严重不良反应。因此，在对患者采取抗心绞痛治疗前，应详细回顾病史，了解是否存在药物禁忌或慎用情况，对已明确或暂时还不能确定患者是否存在硝酸酯类药物禁忌证时，麝香保心丸在安全性方面更具优势。

 

       部分心绞痛患者为预防心绞痛发作而使用长效硝酸酯类药物，药物使用不当则可能出现耐药。目前，通常认为硝酸酯类药物耐药是由于过量使用导致体内巯基耗竭，血管舒张反应减退引起。停药一段时间后，耐药反应可逆转，在使用硝酸酯类药物时应注意间歇给药，或每天为体内留出药物“空窗期”。

 

       麝香保心丸因具多方面血管张力调节作用，投入临床使用以来未有耐药性报道，因此，对硝酸酯类药物耐药的患者，或为防止耐药，可采用硝酸酯类药物与麝香保心丸交替使用或替换使用的方法。一方面，可使硝酸酯类药物用药有间歇期（空窗期）；另一方面，在“空窗期”使用麝香保心丸同样能预防心绞痛发生。也可采用麝香保心丸逐步加量，而长效硝酸酯类药物逐渐减量的方法替换。

 

       根据目前的循证证据，长效硝酸酯类药物的价值仅在于改善症状、预防心绞痛发作，对远期预后并无影响。长时间、大量使用硝酸酯类药物，尤其出现耐药后，可能加重再灌注损伤和内皮细胞功能紊乱，所以，应尽可能避免维持使用。而麝香保心丸由于针对血管的多靶点作用，可保护血管，长期使用能够改善冠心病预后，并且在心绞痛发作时临时加药，血管反应更好。

 

       另外，在基层医疗单位处理心绞痛时，特别需要注意，出现抗心绞痛药物疗效不佳或疼痛不能缓解的情况时，应积极进行鉴别诊断。如有疑似不稳定性心绞痛或心肌梗死，或其他原因导致的胸痛发生，应及时调整治疗方法或向专科医院转诊。

 

药物	硝酸甘油	硝酸异山梨酯	硝苯地平	麝香保心丸
其他名称	三硝基甘油 硝化甘油	消心痛	心痛定
禁忌证	早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速；急性循环衰竭；严重低血压（收缩压<90 mmHg）；梗阻性肥厚型心肌病；缩窄性心包炎、心包填塞；严重贫血；青光眼；脑出血或头颅外伤；颅内压增高；严重肝肾功能不全		心源性休克；低血压；心肌梗死急性期（80日以内）；孕妇及哺乳期妇女	孕妇

 

【成分】人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片。

 

【药理作用】

1. 抗心肌缺血作用：缩小家兔实验性心肌梗死区，减慢心率，扩张肢体血管和脑血管，减少心肌耗氧量，从而发挥抗心肌缺血作用。

2. 改善冠脉流量作用：对实验性心肌梗死犬有减慢心率、改善冠状动脉血流量、降低心肌氧耗作用。

3. 降血脂作用：降低高脂血症大鼠血浆胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量。

4. 保护血管作用：减轻高胆固醇对家兔动脉内皮细胞损伤，抑制动脉内膜增生，增加一氧化氮合酶活性及表达，稳定动脉硬化斑块，保护血管内皮细胞，阻遏动脉粥样硬化。

5. 促进血管新生的作用：促进大鼠缺血心肌生长因子表达，促进侧支血管生成，对缺血心肌有保护作用。

6. 其他：显著提高实验动物耐缺氧能力，对抗异丙肾上腺素对心脏的兴奋作用。

 

【临床应用】芳香温通，益气强心。

1. 适用于气滞血瘀所致的胸痹症，临床应用以心前区疼痛、痛处固定不移为辩证要点。

2. 用于心肌缺血所致的冠心病、心绞痛、心肌梗死等见上述症候者。

 

【规格】每丸重22.5mg，黑褐色，有光泽，微粒丸；破碎后断面为棕黄色；味苦、辛凉，有麻舌感。

 

【用法用量】口服，1次1-2粒，1日3次，或症状发作时服用。

 

【禁忌】孕妇禁用。

 

       麝香保心丸源自宋代《太平惠民和剂局方》所载之“苏合香丸”，根据中医药组方原理和现代药理学的筛选方法改良而成。

 

       研究证实，麝香保心丸能够通过快速扩张冠状动脉、保护血管、促进治疗性血管新生（药物搭桥）等快速缓解胸闷胸痛等心绞痛症状，同时还可改善患者预后。相关研究文献已发表400余篇，累计超过8千万患者使用，因疗效肯定、安全经济而成为目前冠心病最常用的治疗药物之一。

 

       近年，麝香保心丸获得国家秘密技术保护，入选“国家重大新药创制”专项、国家“十一五”科技支撑项目，2009年被列入新版国家基本药物目录。2010年，麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病的多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床研究启动。同年，所使用的“上药牌”商标被认证为中国驰名商标。