郑州大学第一附属医院心内科  黄振文

 

       黄振文，郑州大学第一附属附医院心内科主任、教授、主任医师、研究生导师；中华医学会心血管病专业学会常务委员，河南省心血管病学会主任委员，在高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等方面有丰富的临床经验。

 

       硝酸酯类药物一直是临床医师的得力武器，是治疗冠心病心肌缺血不可或缺的常用药物,甚至是解除冠脉痉挛的救命药，对稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛均具有良好的疗效，被广泛用于冠心病的治疗。然而，硝酸酯类药物有一个难以克服的问题，即持续使用后出现的耐药问题，其对临床应用造成了极大的不便。

 

重视硝酸酯类的耐药现象  

 

       硝酸酯类耐药现象十分普遍，连续用药48~72h，硝酸酯类药物抗心肌缺血及扩血管效应会降低或消失。临床表现为，患者对每一剂量的硝酸酯效应下降或消失，或伴有运动耐量的降低，需增加剂量或并用其他措施才能维持原有效应。诊断硝酸酯类耐药现象，应注意以下几点：

 

       1、假性耐药  是指因血管外因素所致的硝酸酯“耐药现象”，即一开始大剂量的硝酸酯就无血流动力学效应，见于右房高压或周围水肿的心力衰竭(CHF)患者，用利尿剂可逆转。

 

       2、真性耐药  是指血管因素所致的耐药现象。任何硝酸酯类制剂连续应用48~72h，均可产生耐药现象。如硝酸甘油贴片可较好预防心绞痛发作，初次贴上效果明显，但持续贴24h以上便产生耐药；而经过一个短的停药期(24h)后，耐药迅速消失。

 

       3、交叉耐药  即不同制剂或不同给药途径产生的耐药现象。如短期给予硝酸异山梨酯抗心绞痛，作用明显；而给予缓释型硝酸异山梨酯，每12h用药一次，即可在2~3d内产生耐药。硝酸甘油贴膜与口服消心痛也同样会产生耐药现象，因为所有硝酸酯均需通过生物转化，通过NO而发挥作用。

 

       4、零时现象  即采用间歇疗法的患者，间歇期末时的运动耐量反较对照组差，且还存在使心绞痛加重的潜在危险。

 

       5、特异耐药现象  即同一个体不同血管床对硝酸酯耐药性亦不同，一般先是静脉血管床产生耐药，其次是小动脉，最后为大动脉。

 

 

       目前，硝酸酯类耐药的机理尚不十分清楚，可能的解释包括巯基耗竭学说、神经激素激活学说、超氧阴离子增加学说、血管活性物质敏感性增高学说和血管内容量扩张学说等，但均需进一步验证。但无论如何，其临床特征提示硝酸酯类耐药是由持续（无间隙）的给药所致，与使用方法和剂量密切相关，而与药物的类型和剂型无密切关系。因此，临床使用时应该注意其用药方法。

 

       硝酸酯类药物适用于各种类型心绞痛，一方面通过其对血管平滑肌的直接作用，扩张全身小静脉，从而减少回心血量，降低室壁张力，减低心肌耗氧量，缓解心绞痛；另一方面通过扩张冠脉，防止冠脉痉挛，以改善侧枝循环。由于其缓解心绞痛疗效明确，使部分临床医生产生倾向大量、长期使用的不规范现象。另还须强调，硝酸酯类缓解症状有效，但并不改善冠心病患者预后。因此，最好仅作为缓解症状的药物，尽可能避免耐药现象。

 

 

       1、间歇给药  目前认为最有效的预防方法是间断用药，可采用间歇给药法或偏心给药法。间歇给药法的间歇期取决于药物的半衰期，如硝酸甘油需大于1~2h，消心痛需大于12~14h，保证每日有一定的血浆无硝酸盐或低硝酸盐浓度间期；偏心给药法即在白天给药（夜间不给），或在夜间给药（白天不给），可避免产生耐药。但对严重不稳定性心绞痛患者间歇给药或偏心给药，在深夜或凌晨时，其体内药浓度会降低至最低水平，易发生心绞痛。这种现象即所谓的零点现象或反跳现象。可在睡前加服1次非硝酸酯类扩血管药，如麝香保心丸等，既可避免硝酸酯耐药，又可避免零点现象的发生。

 

       2、联合用药  指硝酸酯类与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、麝香保心丸等药物联合应用。硝酸酯类与ACEI合用，虽不能增强硝酸酯类扩张血管作用，但可有效防止其耐药性的发生。硝酸酯类联合β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂，两者有协同作用，可增加疗效。硝酸酯类与麝香保心丸合用，可以进一步改善心肌缺血，减少硝酸酯类用量，减少其耐药性。

 

       3、中药制剂也可救心  传统中医药在我国的医疗历史中有着重要地位，而且数量众多的传统方药和治疗方法沿用至今，并将继续发挥重要作用。硝酸酯类出现耐受现象时，可使用具有快速缓解心绞痛的中成药，如麝香保心丸、速效救心丸。王受益等报道，210例冠心病心绞痛患者随机分组，分别给予麝香保心丸和消心痛治疗。经2周治疗后，二药均可显著降低心绞痛发作频率和硝酸甘油日消耗量，并显著改善心电图疗效；但在总的症状疗效、心电图疗效和不良反应方面，麝香保心丸明显优于消心痛。研究表明，硝酸酯类缓解症状有效，但并不改善冠心病患者的预后，而中药麝香保心丸具有综合性血管保护作用，可以缓解血管痉挛，保护血管内皮细胞，抑制动脉粥样硬化，促进治疗性血管新生，在缓解心绞痛症状的同时，还能改善冠心病患者的远期预后。

 

 

 

       陈女士，62岁，小学退休教师，患高血压15年，合并冠心病10年。其每日早6点犯病——心绞痛发作。每次心绞痛严重发作时，须坐120救护车紧急出诊，到医院口服或含服长效硝酸酯类、静点硝酸酯类。一个月严重发病最多的时候有5-6次，全家十分头痛。可从今年一月份开始服用麝香保心丸，一日3次，一次2丸后，心绞痛发作明显减少、减轻。到3月14日门诊，她告诉我已基本不发作了！现麝香保心丸成为其必服的防治药，而将硝酸酯类变为次要药。                     

       辽宁省鞍山市心脑病诊疗中心  王云献

 

       去年开始，我尝试麝香保心联合硝酸酯类的药应用，效果真的不错。其中有一个老病号，65岁男性，是个不稳定心绞痛的病人，常规服用单硝酸异山梨酯缓释片，可仍然不能控制症状。后来他听了我的建议开始服用麝香保心，第一周来复诊说效果不明显，我说服了他，让他继续服用。第二周来就说症状明显减轻。我告诉他这个药物没有耐药问题，可以长期服用。现在他服用这个药物已经快一年了，已经没有胸痛发作了，逢人便说太感谢我了，每次来医院专等我看病。

北京市房山区张坊中心卫生院内科  郑雅丽

                                                                      

       我在临床诊治冠心病，稳定型（劳力型）、不稳定型、变异型等三种心绞痛时都会用到长效硝酸酯类和麝香保心丸，通过中西给合治疗得到好转后，应该继续服用麝香保心丸。

  福建省宁德市闽东医院  林信章

 

       麝香保心丸不仅能用于一般的心绞痛控制，在频繁的、反复发作的、难以控制的心绞痛情况下仍可使用，虽然起效较硝酸酯类稍慢，但在控制反复发作、预防发作的效果上却优于硝酸酯类药物，且无明显耐药性和副作用。个人体会在剂量上要超出规定用药剂量，一次含化3-5粒，平时口服3-4粒，每天3次，可很好地控制心绞痛频繁发作，无需同时加用硝酸酯类药物（紧急情况可配合使用）。

河南省中医药研究院名医馆  陈阳春

 

       在运用硝酸脂类药物的基础上加服麝香保心丸，能进一步减少心绞痛的发作，减少硝酸脂类的用量，并防止其副作用的发生率。中西药结合增效减毒，往往起到事半功倍的效果。

湖北省随州市中医医院内一科  刘文武

 

 

       因心血管疾病的药物强调24小时全程覆盖，所以小剂量的硝酸酯类药物联合麝香保心丸既协同作用进一步减少心绞痛发作，又防止硝酸酯类药物耐药。

湖南长沙163医院内科 刘超

 

       在一些年龄偏小的病人中应用硝酸脂类药物时，最容易出现不可耐受的头痛症状，限制了其应用。再如，此类药物在较长时间应用后容易出现药物耐受现象，还有一些疾病，如严重低血压、肥厚梗阻性心肌病、青光眼等，不能应用此类药物。种种原因，使得这些患者需要加用或改用其他药物治疗出现的心绞痛。而麝香保心丸作为纯中药制剂，在此就发挥了重要作用，不仅能缓解临床胸闷、胸痛症状，现代研究其还能起到保护血管、稳定斑块，促进心肌血管再生等作用。

济宁市中医院心内科  刘长伟

 

       在应用硝酸酯类的基础上加服麝香保心丸不仅能加强扩张冠脉作用，而且二者联合应用，其疗效提升就可以减少硝酸酯类的剂量和使用频率，从而也就克服了硝酸酯类的耐药和不良反应的发生，更有利于预防心绞痛发作。

浙江省嘉兴市职工联合门诊部心内科  王召隆

 

       对较稳定的冠心病人，单用麝香保心丸即可显著降低心绞痛发作频率和硝酸甘油日耗量,并显著改善心电图ST压低总和，且价格便宜,病人可接受。

江苏省常州市第四人民医院  朱友群 刘欢年 夏野

 

       本人自1993年工作以来，就在临床上给有胸闷症状的患者口服或者舌下含服麝香保心丸。实践证明，该药对于大部分患者均能有效缓解胸闷症状，长期服用能够减少胸闷症状的发生，减少心绞痛的发作，改善冠心病患者的预后。

江苏省常州市武进区洛阳镇医院内科  李根玉

 

       硝酸脂类合用麝香保心丸能进一步减少心绞痛发作，减少硝酸脂类用量并防止耐药。

江西省吉安市中心人民医院心内科  王雪樵 

 

       麝香保心丸长期服用无耐药性，它可以减少硝酸酯类药物的应用，从而能够防止硝酸酯类的耐药；同时麝香保心丸对血压的影响不大，对于没有高血压疾病或血压过低的冠心病患者，它无疑是表现最好的。麝香保心丸不仅是硝酸酯类药物的一个有益补充，甚至在某些特殊患者身上能够代替硝酸酯类药物。

 上海市浦东新区惠南镇社区卫生服务中心  冯伟

 

       我在临床上联合应用长效硝酸酯类+麝香保心丸预防心绞痛发作，其疗效优于单一服用一种药物，并且没有增加副作用，更有利于长期运用，并能从根本上改善患者的心血管状态。

 

上海市普陀区中心医院  梁贤栋 常晓铁

 

       临床观察发现，若硝酸酯类抗心绞痛药配伍麝香保心丸治疗冠心病心绞痛可以相得益彰，提高抗冠心病的疗效。

四川省雅安市中医医院  王明全

                                     

       老年人多种疾病并存，加用麝香保心丸中西医结合治疗，疗效优于单用西药。硝酸酯类药物能快速缓解心绞痛症状，但不改善远期预后。麝香保心丸既能缓解心绞痛症状，同时能保护血管、稳定斑块，促进血管新生，改善远期预后，治标也治本。

扬中市三茅镇社区卫生服务中心   徐彩顺