复旦大学附属华山医院心内科李勇教授

 

李勇教授简历：复旦大学附属华山医院心血管内科主任医师、教授，擅长高血压、冠心病、高脂血症诊治及预防心力衰竭。

 

编者按：随着社会生产和经济的迅速发展、社会医疗保健体制的进一步完善，人们的自然寿命明显延长，但与此而来的是心血管疾病患者数大量增加。近年来，我国冠心病疾病发病率呈逐年上升趋势，与二十年前相比，冠心病已成为威胁人类生命和健康的重大元凶之一。治疗冠心病的西药虽是层出不穷，但也有在缓解心绞痛症状方面历经考验的经典——硝酸脂类药物；而在传统中医药中，更有历史渊源深厚、疗效独特的明星——麝香保心丸，其在冠心病预防、治疗方面起到了不可替代的作用，受到了广大医生和冠心病患者的广泛接受与好评。

 

 

       硝酸脂类药物的临床作用：硝酸脂类药物是治疗心绞痛的常用药物，其主要作用是松弛血管平滑肌，使周围血管扩张，回心血量减少，降低心脏前负荷，降低心肌氧耗量，特别是小血管平滑肌使血流向心内膜的易损区重新分布，从而使心绞痛得到缓解。较大剂量时可扩张冠状动脉，抑制血小板聚集，抑制白细胞黏附于血管内皮，以改善心室重构。

 

       硝酸脂类药物临床使用中的问题：少量吸收即可引起剧烈的搏动性头痛，常有恶心、心悸，有时有呕吐和腹痛，面部发热、潮红；较大量则产生低血压、抑郁、精神错乱，偶见谵妄、高铁血红蛋白血症和紫绀。饮酒后，上述症状加剧，并可发生躁狂。

 

       硝酸脂类药物的耐药问题：在硝酸酯类耐药现象中有假性和真性耐药。真性耐药是指硝酸酯类药物使用一定时间后，其血管扩张作用显著減弱的现象。一般较大硝酸酯类制剂连续应用48～72小时后, 即产生耐药, 而经过一个短的停药期(24h)后, 其扩张血管的作用可完全恢复。假性耐药是指因血管外因素所致的硝酸酯耐药现象，其机制为神经、内分泌反馈调节和循环血容量增加，一般发生在硝酸甘油治疗早期(24～48小时)，即一开始，大剂量的硝酸酯类就无血液动力学效应，常见于伴有右房高压或周围水肿的慢性心力衰竭患者。假性耐药用利尿剂可逆转。

 

       硝酸脂类药物防止耐药的措施：间歇给药法、偏心给药法和增量法间歇给药法可防止耐药,其间歇期取决于药物的半衰期,需保证每日有一定的无硝酸酯期：硝酸甘油需大于8～12小时、消心痛需大于12～14小时。偏心给药法即在7：00、12：00、17：00或8：00、15：00时给药，可避免产生耐药。

　　联合用药预先给予卡托普利能防止或逆转耐药发生。卡托普利可提供巯基，同时还有减少血管紧张素II的作用。另外，联合使用其他血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，如依那普利、苯那普利及氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等可抑制血管紧张素II和蛋白激酶-C激活，从而防止耐药产生。

 

链接：硝酸甘油百年历程

•          1846年 意大利化学家 Sobrebro发明了硝酸甘油

•          1867年 诺贝尔发明了安全使用硝酸甘油的方法

•          1867年 Brunton发现亚硝酸戊酯的物质，可缓解心绞痛

•          1879年 Murrell将硝酸甘油稀释后作为心绞痛的治疗药

•          1977年 Ferid Murad 证实硝酸甘油产生NO扩张血管

•          1980年 R.F.Furchgott 发现EDRF

•          1986年 Moncada提出证据证明：EDRF＝NO

•          1999年 柏林“硝酸酯-120年” 大会，纪念临床应用120周年

 

 

       临床应用指证：麝香保心丸具有芳香温通、益气强心的作用，用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗死，可缓解和预防心绞痛发作，提高稳定性心绞痛患者的运动耐量，改善生活质量。

 

       麝香保心丸的安全性评价：麝香保心丸于1981年正式被批准上市，用于临床治疗，累计已有8000万人次使用。根据上市以来的临床观察、荟萃分析显示，2577例临床病例未见严重不良反应。麝香保心丸的设计目的即为缓解心绞痛发作和减少心绞痛再发，其缓解症状疗效与硝酸酯无显著差异，运动平板实验显示其能有效延长运动时间、缩短回复时间。一项Meta分析涉及25项临床研究的2102例冠心病心绞痛患者，显示麝香保心丸能有效缓解心绞痛和减少再发，减少硝酸酯使用量。朱慧等的临床研究显示，在常规治疗基础上加用麝香保心丸，能够有效减少心绞痛事件的发生。

 

       麝香保心丸的不良反应：麝香保心丸安全性高，所致不良反应少。舌下含服者偶有麻舌感。据国家不良反应监测中心报告显示，麝香保心丸未见过敏反应、消化道出血、血小板减少、糜烂性胃炎、诱发青光眼和昏厥等不良反应。

 

       麝香保心丸合并用药情况：200名冠心病稳定性心绞痛患者在应用抗血小板类、ACEI/ARB类、β受体阻断剂、他汀类、钙离子拮抗剂、硝酸酯类、利尿剂和洋地黄类等药物的同时，合并应用麝香保心丸，未见不良反应发生。

 

       治疗稳定性心绞痛，减少危险事件：麝香保心丸治疗稳定性心绞痛的单中心队列随访研究提示，麝香保心丸治疗6、9、18、21个月时间点的事件发生率均低于不用麝香保心丸的对照组，分别为4.06% vs 9.45%（P=0.14）、14.7% vs 25.0%（P=0.07）、15.8% vs 28.3%（P=0.04）、18.2% vs 30.8%（P=0.04），尤其是从服药后第18个月开始，两组的差异更大，具有显著统计学意义，且该疗效可持续超过服药后30个月。麝香保心丸组总临床事件累计发生率低于对照组，从服药后第12个月开始，两组差异更为显著（P=0.03、P=0.05、P=0.02），且疗效持续超过21个月。

 

 

 

链接：麝香保心丸的历史沿革

       麝香保心丸源于世界上第一部成方药典、900多年前的宋代著名方书《太平惠民和剂局方》所记载的苏合香丸。自宋代以来，苏合香丸一直是历代岐黄高手“治卒心痛”的首选良药。20世纪70年代，在上海市卫生局的领导下，上海华山医院、上海中山医院、上海市心血管病研究所、上海中药制药一厂等一批科研、医疗、生产单位组成了科研攻关小组，在苏合香丸的基础上进行组方及剂型的优化改良，通过对苏合香丸中的成分逐一筛选，去除了朱砂、青木香等毒性成分，增加了人参等补益成分，历时8年，经过反复动物实验和临床研究，最终确定了新一代的成方制剂——麝香保心丸。2006年初，该药因血管新生作用而获得首届中国中西医结合学会科学技术奖，并在Life Science等权威杂志上发表数篇论文。在现代冠心病治疗的临床应用中，麝香保心丸有着独特的地位，不仅是第一个具有促进缺血心肌血管新生作用的中成药，也是缓解胸闷、胸痛起效快的中成药，并已经得到了业界及广大患者的广泛认可。

 

       综上所述，与硝酸脂类药物相比，麝香保心丸能缓解冠心病胸闷、胸痛症状；基础研究提示，麝香保心丸具有保护血管内皮细胞功能、稳定粥样硬化斑块、促进缺血心肌血管新生，从而达到改善心肌缺血的作用。长期服用麝香保心丸治疗，可以减少冠心病心绞痛发生，也不影响症状发作时的急救效果。平时服用麝香保心丸保护好血管，在急救时，它能更好地发挥血管的扩张功能。